Dokumentacioni i detyrueshëm i trajtimit: Neni 630f i Kodit Civil Gjerman (BGB)

Kushdo që planifikon një procedurë mjekësore – ose që tashmë ka kaluar një të tillë – më herët apo më vonë do të përballet me pyetjen se çfarë mjekët janë me të vërtetë të detyruar të regjistrojnë dhe pse. Kërkesa për dokumentimin e trajtimit mbron të dy palët: pacientët kanë të drejtë për akses të plotë në dosjet e tyre mjekësore, ndërsa mjekët mbrojnë veten nga pretendimet e pabazuara për përgjegjësi ligjore. Dokumentacioni i plotë është veçanërisht i rëndësishëm në rastin e procedurave kozmetike, ku sigurimi shëndetësor ligjor shpesh nuk mbulon kostot.

Dokumentacioni i detyrueshëm i trajtimit: baza ligjore dhe përkufizimi

Detyrimi për të dokumentuar trajtimin u kodifikua si një kërkesë detyruese në Seksionin 630f të Kodit Civil me Ligjin për Përmirësimin e të Drejtave të Pacientëve, i njohur shkurt si Ligji për të Drejtat e Pacientëve, më 20 shkurt 2013 (Gazeta Federale I, f. 277). Ky nen e bën të qartë për herë të parë për çdo ofrues të kujdesit shëndetësor fushën e detyrës për mbajtjen e regjistrave nga vetë teksti i Aktit.

Para vitit 2013, detyrimi për mbajtjen e regjistrave ishte tashmë i parashikuar në ligjin profesional mjekësor: Neni 10 i Kodit Model të Sjelljes Profesionale për Mjekët (MBO-Ä) kërkonte mbajtjen e „regjistrave të nevojshëm“, pa specifikuar saktësisht përmasat. Korniza Federale e Marrëveshjes për Mjekët (Neni 57) gjithashtu parashikonte dokumentimin e gjetjeve, masave të trajtimit dhe shërbimeve të ofruara. Megjithatë, termi i paqartë „nevoja“ linte hapësirë për interpretim. Neni 630f i Kodit Civil Gjerman (BGB) hoqi këtë paqartësi.

Kush është i detyruar të mbajë regjistrat e trajtimit?

Të gjithë ofruesit e kujdesit shëndetësor, në kuptimin e kontratës së trajtimit mjekësor sipas së drejtës civile, në përputhje me nenin 630a të Kodit Civil Gjerman (BGB), janë të detyruar të mbajnë regjistra. Këto përfshijnë:

• Mjekë praktikues të të gjitha specialiteteve
• Dentistët
• Psikoterapistët (përfshirë ata që mbulohen nga Seksioni 7 i Kodit të Praktikës për Psikoterapistët Psikologjikë)
• Praktikues alternativë
• Spitalet dhe mjekët e tyre të punësuar (si ofrues të kujdesit shëndetësor në kuptimin e Nenit 630a(1) të Kodit Civil Gjerman (BGB))

Kjo detyrim vlen pavarësisht nëse pacienti mbullohet nga sigurimi shëndetësor ligjor apo privat. Ajo hyn në fuqi me përfundimin e kontratës së trajtimit dhe zbatohet për çdo fazë individuale të trajtimit.

Çfarë duhet të dokumentohet: një pasqyrë e përmbajtjes së detyrueshme

Sipas Nenit 630f(2) të Kodit Civil Gjerman (BGB), dokumentacioni mjekësor i pacientit duhet të përmbajë një regjistër të të gjitha masave që konsiderohen thelbësore nga pikëpamja profesionale për trajtimin aktual dhe të ardhshëm, së bashku me rezultatet e tyre. Legjislacioni përcakton shprehimisht informacionin e mëposhtëm të detyrueshëm:

Përmbajtje e detyrueshme	Shpjegim
Historia mjekësore	Historia mjekësore, simptomat aktuale, faktorët e rrezikut, gjendjet paraprake
Diagnostikimet	Diagnostika e bërë, duke përfshirë çdo diagnozë diferenciale dhe përjashtimin e tyre
Hulumtime dhe gjetje	Të gjitha procedurat diagnostike të kryera dhe gjetjet e tyre
Trajtime dhe efekte	Medikamentet e përshkruara, dozat, planet e trajtimit dhe efektet e vëzhguara
Ndërhyrjet dhe efektet	Procedura kirurgjikale dhe jo-kirurgjikale, komplikacionet, përshkrimet e rrjedhës së trajtimit
Pajtim dhe Informacion	Përmbajtja e seancës informuese, formularët e pëlqimit të nënshkruar
Raporte mjekësore	Raporte diagnostike, korrespondencë referimi, përmbledhje të shkarkimit

E rëndësishme: Lista e përcaktuar në Seksionin 630f(2) të Kodit Civil Gjerman (BGB) nuk duhet të kuptohet si shteruese në kuptimin e vendosjes së një kufizimi, por më tepër si një kërkesë minimale. Sipas literaturës specialistike të Thieme (Thieme Compliance GmbH, artikull specialistik mbi dokumentacionin e trajtimit 2023), duhet të respektohen edhe kërkesa shtesë specifike për çdo specialitet mjekësor, si të dhënat mbi ekspozimin ndaj rrezatimit në radiologji në përputhje me Rregulloren për Mbrojtjen nga Rrezatimi.

Plotësia: Çfarë tjetër duhet të përfshihet në skedar?

Përveç kërkesave minimale ligjore, KV North Rhine rekomandon që të dokumentohen edhe informacionet e mëposhtme: natyra dhe koha e caktimit, arsyet e masave që nuk u zbatuan, dhe reagimet e pacientit ndaj propozimeve të trajtimit. Kjo informacion mund të rezultojë vendimtar në rast të një mosmarrëveshjeje, pasi jep një pasqyrë të qartë të gjithë rrjedhës së trajtimit, jo vetëm të procedurave vetë.

Korrigjimet, ndryshimet ose shtesat e mëvonshme duhet, në përputhje me nenin 630f(1), fjalia e dytë, të Kodit Civil Gjerman (BGB), të identifikohen shprehimisht si të tilla. Kjo do të thotë që data dhe ora e ndryshimit, si dhe personi që e kryen ndryshimin, duhet të shënohen. Përmbajtja origjinale duhet të mbetet e njohshme. Mbishkrimi që e bën tekstin origjinal të padalë lexohet bie në kundërshtim me ligjin dhe mund të konsiderohet në procedurat gjyqësore si provë manipulimi.

Kur duhet të ruhen dokumentet: koha dhe periudhat e ruajtjes

Koha e dokumentimit rregullohet me saktësi nga ligji. Neni 630f(1), fjalia e parë, i Kodit Civil Gjerman (BGB) parashikon që dokumentacioni mjekësor i pacientit duhet të ruhet „në lidhje kohore të menjëhershme me trajtimin“. Termi „menjëherë“ është interpretuar në literaturën juridike si i tillë që dokumentacioni duhet të kryhet në të njëjtën ditë me trajtimin, dhe në asnjë rast disa ditë më vonë.

Regjistrimet e trajtimit sipas Nenit 630f të Kodit Civil Gjerman (BGB): Nga procedura deri te periudha e ruajtjes – një pasqyrë e pesë hapat.

Nëse dokumentacioni ofrohet vetëm më vonë, mjeku rrezikon që gjykata ta konsiderojë regjistrin retrospektiv si me vlerë më të ulët provuese. Përmbysja e barrës së provës në favor të pacientit është atëherë një pasojë reale ligjore.

Afati i përgjithshëm i ruajtjes prej të paktën 10 vjetësh sipas Nenit 630f(3) të Kodit Civil Gjerman (BGB) fillon me përfundimin e trajtimit, jo me pranimin e pacientit. Afate të ndryshme kohore zbatohen për fusha specifike specialistike: në përputhje me Nenën 85 të Rregullores për Mbrojtjen nga Rrezatimi (StrlSchV), imazhet me rreze X dhe dokumentacioni i lidhur duhet të ruhen për 30 vjet. Për pacientët që në kohën e trajtimit ishin ende të mitur, periudha 10-vjeçare përfundon së paku kur ata arrijnë moshën 18 vjeç.

Praktikat që po mbyllen ose shiten duhet të sigurojnë që regjistrat e pacientëve të vazhdojnë të ruhen në përputhje me rregulloret. Sipas një artikulli specialistik të botuar nga Thieme Compliance GmbH (2023), kur një praktikë shitet, duhet të sigurohet që dosjet e pacientëve t'u dorëzohen pasardhësit ligjor ose të ruhen në një mënyrë që përputhet me rregulloret e mbrojtjes së të dhënave, duke ruajtur konfidencialitetin mjekësor.

Dokumentacioni dixhital kundrejt atij në letër: Çfarë lejohet?

Neni 630f(1) i Kodit Civil Gjerman (BGB) trajton shprehimisht kartelat e pacientit në letër dhe ato elektronike si të barasvlefshme. Të dyja format plotësojnë kërkesën ligjore për dokumentacion, për sa kohë që plotësohen disa kushte.

Kriter	dosje letre	Skedar elektronik
Vlefshmëria ligjore	Po (Neni 630f(1) i Kodit Civil Gjerman (BGB))	Po (Neni 630f(1) i Kodit Civil Gjerman (BGB))
Ndryshimi i gjurmimit	Me dorë, i datuar dhe i nënshkruar	Gjeneruar nga sistemi, me vulë kohore dhe ID-në e përdoruesit
Siguria e magazinimit	Kërkohen masa për sigurinë nga zjarri dhe sigurinë në ujë.	Kërkesat për kopje rezervë, siguria e të dhënave (GDPR)
E drejta e pacientëve për akses në dosjet e tyre mjekësore	Kopja e disponueshme me kërkesë	Eksporti dixhital është i mundur; ePA ofron akses të drejtpërdrejtë
Zhvillimi i ardhshëm	Në rënie	Në rritje; ePA do të bëhet e detyrueshme për praktikat mjekësore nga viti 2025, do të prezantohet gradualisht

Kur bëhet fjalë për dokumentacionin elektronik, duhet të tregohet kujdes i veçantë për t'u siguruar që sistemi i përdorur regjistron ndryshimet me një vulë kohe dhe ID-në e përdoruesit. Nëse një hyrje e vjetër mbishkruhet pa ruajtjen e versionit origjinal nga sistemi, kjo përbën shkelje të Nenit 630f(1), fjalia e dytë, të Kodit Civil Gjerman (BGB). Sistemet e menaxhimit të praktikës që ruajnë automatikisht një regjistër të plotë auditimi plotësojnë këtë kërkesë.

Regjistri elektronik i pacientit (ePA) – regjistri dixhital i prezantuar me ligj në vitin 2021 dhe që po zgjerohet gradualisht – po bëhet gjithnjë e më i rëndësishëm si standard. Ai u mundëson pacientëve të kenë qasje të drejtpërdrejtë në të dhënat e tyre përmes një aplikacioni. Për praktikat mjekësore, kjo do të thotë që plotësia dhe aktualiteti i dokumentacionit bëhen më të qartë dhe, si pasojë, më të lehtë për t'u verifikuar.

Përpunimi i të dhënave personale shëndetësore në sistemet elektronike i nënshtrohet gjithashtu Rregullores së Përgjithshme për Mbrojtjen e të Dhënave (GDPR). Të dhënat shëndetësore, siç përcaktohen në Nenin 9 të GDPR, përbëjnë një kategori të veçantë të të dhënave që kërkon mbrojtje të veçantë. Praktikat mjekësore duhet të zbatojnë masa të përshtatshme teknike dhe organizative për të parandaluar aksesin e paautorizuar, për shembull përmes menaxhimit të të drejtave të aksesit dhe enkriptimit.

Pasojat e dokumentacionit të munguar ose të pamjaftueshëm

Obligimi për të dokumentuar trajtimin ka një ndikim të drejtpërdrejtë në provat në një çështje përgjegjësie. Nëse regjistrimet mungojnë ose janë të paplotë, një gjykatë civile mund të aplikojë kthimin e barrës së provës në favor të pacientit. Praktikuesi trajtues duhet më pas të provojë se ka kryer trajtimin në mënyrë korrekte, një detyrë që është praktikisht e pamundur për t'u përmbushur pa dokumentacion të plotë.

Pasojat sipas së drejtës civile: kompensimi i dëmeve dhe kthimi i barrës së provës

Gjykata Federale e Drejtësisë (BGH) ka mbajtur vazhdimisht se mangësitë në dokumentacion i kalojnë barrën e provës ofruesit të kujdesit shëndetësor. Në terma praktikë, kjo do të thotë se nëse një procedurë nuk është dokumentuar, atëherë, në rast dyshimi, konsiderohet se nuk është kryer. Prandaj, mjafton që pacienti të tregojë mungesën e shënimit; mjeku duhet të provojë të kundërtën.

Situata ligjore është veçanërisht serioze kur bëhet fjalë për dokumentimin e informacionit të ofruar. Nëse nuk ka prova që një seancë informuese ka ndodhur, gjykata shpesh do të vendosë se pëlqimi i pacientit nuk ishte ligjërisht i vlefshëm. Megjithatë, një procedurë mjekësore e kryer pa pëlqim të vlefshëm klasifikohet ligjërisht si sulm, me pasoja përkatëse në aspektin e dëmshpërblimeve.

Pasojat sipas rregulloreve profesionale dhe ligjit të kontabilitetit

Këshillat mjekësore mund të nisin procedura disiplinore në rast të mangësive të dokumentuara. Kodi Model i Sjelljes Profesionale kërkon nga mjekët të mbajnë regjistrimet e nevojshme që lidhen me praktikën e tyre profesionale (Neni 10 MBO-Ä). Shkeljet mund të ndëshkohen me qortim, paralajmërim ose gjobë.

Në nivelin e faturimit, Shoqata e Mjekëve të Sigurimit Shëndetësor Ligjor (KV) kontrollon dokumentacionin si pjesë e kontrolleve të saj të kostove-efektivitetit dhe të besueshmërisë. Disa kode shërbimi EBM, si 03220 dhe 04220 për kujdesin e pacientëve me sëmundje kronike, kërkojnë dokumentim të qartë. Nëse ky dokumentacion mungon, KV mund të kërkojë rimbursimin e pagesës për këto shërbime. Kjo vlen jo vetëm për shërbimin specifik në fjalë, por edhe, si pjesë e një auditimi, mund të vërë në dyshim shërbime të tjera të ofruara gjatë tremujorit të faturimit.

Në rast të manipulimit të qëllimshëm të dokumentacionit – për shembull, duke e mbishkruar më pas me qëllim fshehjen e pakujdesisë mjekësore – mund të zbatohet edhe përgjegjësia penale për falsifikim sipas Nenit 267 të Kodit Penal Gjerman (StGB).

Dokumentacioni i trajtimit për procedurat kozmetike: kërkesa specifike

Në rastin e procedurave estetike – domethënë kirurgjisë kozmetike që nuk është e indikuar mjekësisht – detyrimi për ruajtjen e dokumentacionit të trajtimit merr një rëndësi të veçantë. Arsyeja për këtë është se, meqë procedura nuk synon të kurërojë një gjendje mjekësore, por më tepër të ndryshojë pamjen e një personi, kërkesat për ofrimin e informacionit dhe për marrjen e pëlqimit janë veçanërisht të rrepta.

Gjykatat kanë bërë të qartë në disa vendime se standarde më të larta duhet të zbatohen për detyrën e ofrimit të informacionit në rastin e procedurave kozmetike sesa në rastin e trajtimeve të indikuar mjekësisht. Pacienti duhet të informohet për të gjitha rreziqet realiste të komplikacioneve, metodat alternative të trajtimit dhe kufijtë e rezultatit të arritshëm. Secili prej këtyre pikave duhet të dokumentohet qartë.

Cilat aspekte të procedurave kozmetike duhet të dokumentohen me kujdes të veçantë?

• Intervista për punë dhe analiza e preferencave: Çfarë dëshironte pacienti? Cilat pritshmëri u diskutuan? A u trajtuan ndonjë pritshmëri të paarsyeshme?
• Seancë informuese – datë dhe kohë: Çfarë rreziqesh u shpjeguan? Çfarë alternativash u diskutuan? Si reagoi pacienti?
• Deklaratë e shkruar e pëlqimit: Nënshkrimi i pacientit, data dhe, kur është e zbatueshme, çdo dëshmitar duhet të mbeten në dosje në formën e tyre origjinale.
• Fotografitë para dhe pas operacionit: Ato dokumentojnë gjetjet fillestare dhe rezultatin. Në rastin e kirurgjisë estetike, ato zakonisht konsiderohen pjesë e dosjeve mjekësore.
• Dokumentacioni pas procedurës: Ekzaminimet e shërimit, takimet e ndjekjes, çdo komplikacion që ka lindur dhe masat e ndërmarra në secilin rast.

Dokumentacioni i plotë gjithashtu ka rëndësi praktike të menjëhershme: Nëse lindin komplikacione pas një procedure kozmetike – si çrregullim i shërimit të plagës pas liposuksionit ose kontrakturë kapsulare pas augmentimit të gjoksit – një dokumentacion mjekësor i plotë përbën bazën për një vlerësim të shpejtë dhe të rrjedhshëm nga ofruesi i sigurimit të kostove të ndjekjes. Nëse mungojnë shënimet ose formularët e pëlqimit janë të paplotë, kjo mund të vonojë procesin e kërkesave. Informacione të mëtejshme mbi procedurat dhe shërbimet e mbuluar mund të gjenden në 4beauty Pyetjet më të shpeshta dhe në Përmbledhje e të gjitha trajtimeve të mbuluara.

Gabimet e zakonshme në dokumentimin e trajtimit dhe praktikat më të mira

Gabimet më të zakonshme në dokumentacion nuk burojnë nga mungesa e njohurive, por nga presionet e kohës në praktikën e përditshme. Përvoja tregon se pikërisht ato aspekte që janë më të rëndësishme në rast të një pretendimi priren të neglizhohen: dokumentimi i informacionit të pacientit dhe regjistrimi i menjëhershëm i komplikacioneve.

• Dorëzim i vonuar i dokumentacionit: Nëse regjistri nuk ruhet deri disa ditë pas trajtimit, ai humbet vlerën e tij si provë në procedurat gjyqësore. Gjykatat i shohin me skepticizëm shënimet e bëra shumë kohë pas trajtimit.
• Dokumentacion i munguar ose i paplotë i pëlqimit: Pajtesa e shkruar është thelbësore, veçanërisht në rastin e procedurave ku pacienti duhet të informohet për rreziqet e përfshira. Pajtesa me gojë nuk mund të provohet pa dokumentacion.
• Shkrim i pakuptueshëm: Kodi i sjelljes profesionale kërkon dokumentacion të lexueshëm për palët e treta. Regjistrimet e palexueshme nuk mund të përdoren si provë në rast mosmarrëveshjeje.
• Fshehja e korrigjimeve: Shkrimi mbi ose mbulimi i hyrjeve origjinale shkel Nenën 630f(1), fjalia e dytë, të Kodit Civil Gjerman (BGB) dhe mund të konsiderohet si provë e manipulimit të mëvonshëm.
• Mungesa e dokumentacionit në lidhje me masat jofinanciare: Nëse një procedurë nuk u krye me qëllim, për shembull sepse pacienti e refuzoi, kjo duhet të dokumentohet gjithashtu, duke përfshirë arsyen e dhënë.

Pratikat më të mira për dokumentacionin në përputhje me ligjin: Sistemet digjitale për menaxhimin e praktikës me funksion automatik të vulosjes së kohës plotësojnë në mënyrë të besueshme kërkesën për një lidhje kohore të menjëhershme dhe sigurojnë që ndryshimet të gjurmohen pa ndërprerje. Formularët e pëlqimit të informuar jo vetëm që duhet të nënshkruhen, por edhe të plotësohen me përmbajtjen e diskutimit verbal; shënimet e shkruara me dorë në formularin e pëlqimit të informuar konsiderohen si prova të forta. Auditimet e brendshme të rregullta të cilësisë së dokumentacionit ndihmojnë në identifikimin e mungesave sistematike në një fazë të hershme.

Pyetje të shpeshta rreth kërkesës për dokumentimin e trajtimit

Burime

• Ligjet në internet: Neni 630f i Kodit Civil Gjerman (BGB), Dokumentacioni i trajtimit (Ministria Federale e Drejtësisë)
• KV Renani Veriore-Vestfalia: Detyrimi për ruajtjen e dokumentacionit mjekësor: përmbajtja, koha dhe formati
• Shoqata Mjekësore e Berlinit: Detyrimet për mbajtjen e regjistrave mjekësorë, rregulloret dhe kërkesat profesionale
• Thieme Compliance GmbH: Kërkesat ligjore në lidhje me trajtimin e regjistrave të trajtimit gjatë mbylljes ose shitjes së një praktike, 2023